Hirntoddiagnostik
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Deutschland
Aufbau
Die Hirntoddiagnostik baut auf 3 Säulen auf:
- Voraussetzungen
Als Voraussetzung für die Durchführung der Hirntoddiagnostik müssen gegeben sein: Akute schwere Hirnschädigung + keine anderen Ursachen. - Klinische Diagnostik
Für die klinische Diagnostik müssen gegeben sein: Komma muss vorliegen + keine Hirnstammreflexe + Apnoe-Test. - Nachweis der Irreversibilität
Der Nachweis der Irreversibilität (Unumkehrbarkeit des Zustandes) ist dadurch gegeben, dass die klinische Diagnostik bei primärer Hirnschädigung nach mind. 12 Stunden wiederholt werden muss,[Anm. 1] bei sekundärer Hirnschädigung nach mind. 72 Stunden wiederholt werden muss.[Anm. 2]
Voraussetzungen
| Die häufigsten Ursachen: | Anteil | p/s | Abstand |
|---|---|---|---|
| Hirnblutung | ca. 55% | p | 12 h |
| Schädelhirntrauma | 10-20% | p | 12 h |
| Herzstillstand | 10-20% | s | 72 h |
| Hirninfarkt | 10-20% | p | 12 h |
| p = primäre Hirnschädigung | Abstand[Anm. 3] | ||
| s = sekundäre Hirnschädigung | |||
Keine Hirntoddiagnostik wird einfach nur auf Verdacht durchgeführt. Es müssen hierzu klare Voraussetzungen vorliegen:
- Akute schwere Hirnschädigung
Es muss eine akute schwere Hirnschädigung vorliegen. Diese kann als primäre Hirnschädigung oder sekundäre Hirnschädigung erfolgt sein. Sie muss so schwerwiegend sein, dass keine Hirnstammreflexe festgestellt werden, wie sie in der klinischen Diagnostik fachkundlich überprüft werden. - Ausschluss anderer Ursachen
Es müssen andere Ursachen ausgeschlossen werden, die zu einem vorübergehenden Ausfall der Hirnstammreflexe führen können:[Anm. 4]- Intoxikation (Vergiftung)
Verschiedene Vergiftungen können die Hirnstammreflexe so stark lähmen, dass sie Hirntod vortäuschen. Daher muss eine Vergiftung ausgeschlossen werden.[Anm. 5] - Relaxation (Einfluss von verschiedenen Medikamenten und Drogen)
Verschiedene Medikament wie auch Drogen können die Hirnstammreflexe so stark lähmen, dass sie Hirntod vortäuschen. Daher muss eine Relaxation ausgeschlossen werden. - Primäre Hypothermie (Unterkühlung des Körpers)
Eine Unterkühlung des gesamten Körpers kann die Hirnstammreflexe so stark lähmen, dass sie Hirntod vortäuscht. Daher muss eine Unterkühlung ausgeschlossen werden. - Metabolisches oder endokrines Koma
Beim metabolischen Koma sind Werte des Stoffwechsel so stak von Normalwerten abweichend, dass der Patient in ein Koma fällt.
Beim endokrinen Koma sind Hormonwerte so stark von Normalwerten abweichend, dass der Patient in ein Koma fällt. - Schock
Schock ist lebensbedrohlicher Zustand, bei dem die Blutzirkulation in den kleinen Blutgefäßen (Kapillaren) vermindert ist. Dies kann zu einer Sauerstoffunterversorgung der Gewebe und damit zu einer Stoffwechselstörung führen.
Da jeder dieser anderen Ursachen zu vorübergehendem Ausfall der Hirnstammreflexe führen kann, ist es bei der Hirntoddiagnostik so wichtig, die Vorgeschichte des Patienten zu kennen. Kam der Patient aus einem dieser anderen Ursachen in diesen Zustand des Komas, kann ihn die Intensivmedizin wieder heil zurückholen. Im Falle eines erfolgten Hirntods ist eine Rückkehr ins Leben nicht mehr möglich.
- Intoxikation (Vergiftung)
Um sicherzustellen, dass alle diese Voraussetzungen gegeben sind, bevor mit der klinischen Diagnostik begonnen wird, hat der Arzt auf dem Protokoll zur Feststellung des Hirntodes all dies zu protokollieren: Diagnose, primäre bzw. sekundäre Hirnschädigung, Zeitpunkt des Unfalls bzw. Krankheitsbeginns und einzeln aufgeführt der Ausschluss aller o.g. anderen möglichen Ursachen für diesen Zustand.
Erst wenn alle diese Voraussetzungen erfüllt sind, kann mit der [[Hirntoddiagnostik#klinische Diagnostik|klinischen Diagnostik] begonnen werden.
Klinische Diagnostik
Apparative Diagnostik
Bei Kindern unter 2 Jahren und in einigen besonderen Fällen schreibt die Richtlinie zur Feststellung des Hirntods eine apparative Diagnostik vor. Ansonsten ist die apparative Diagnostik optional. Sie wird verwendet, wenn die Ursachen für den Zustand nicht 100-prozentig klar sind oder die Wartezeit verkürzt werden soll.
EEG
| Die Aktivität unseres Gehirns, jeder Gedanke, ist ein elektro-chemischer Vorgang. Die elektrischen Spannungen und Ströme sind zwar sehr gering, aber messbar.
Mit Elektroenzephalografie kann die elektrische Aktivität des Großhirns gemessen und als Elektroenzephalogramm (EEG) dargestellt werden. Diese elektro-chemische Aktivität unseres Gehirns ist auch während des ganzen Schlafs vorhanden,[Anm. 6] da bei einem gesunden Menschen das Gehirn rund um die Uhr arbeitet. An Hirntoten ist kein EEG ableitbar. Die Richtlinien der BÄK schreiben für die Feststellung des Hirntods eine EEG-Nulllinie von 30 Minuten vor. |
 EEG eines Lebenden
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Angiographie
Angiographie ist in der Medizin die Darstellung von Gefäßen, meist von Blutgefäßen. Für dieses Bildgebungsverfahren gibt es verschiedene Techniken mit je eigenen Namen:
Bei allen diesen Techniken wird eine leicht radioaktive Substanz (Kontrastmittel) in das Blutgefäß injiziert. Die durchbluteten Gefäße werden bildlich dargestellt. Somit lässt sich ein Durchblutungsstop, wie es z.B. bei einem Hirninfarkt gegen ist, deutlich darstellen. Bei einem zum Hirntod führenden Hirninfarkt (siehe nebenstehendes Bild) ist ein großes, das Gehirn versorgende Blutgefäß verstopft. Damit erhält das Gehirn keinen Sauerstoff. Die Gehirnzellen sterben binnen Minuten ab. Der Hirntod ist die Folge. |
 Angiographie eines Lebenden
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Dopplersonographie
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Dopplersonographie] ist Sonographie an sich bewegenden Objekten, z.B. das fließende Blut. Beim [Doppler-Effekt] ist die reflektierte Frequenz bei sich entfernenden Objekten geringer und bei zukommenden Objekten höher.[Anm. 7] Mit der Dopplersonographie lassen sich fließende Flüssigkeiten nicht nur nachweisen, sondern auch die Geschwindigkeit ihres Flusses. Hirntote mit primärer Hirnschädigung haben keine Durchblutung des Gehirns. Dadurch ist das Gehirn abgestorben. Dieses Nichtdurchblutung lässt sich mit der Dopplersonographie nachweisen. |
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Perfusionsszintigraphie
Perfusionsszintigraphie ist ein nuklearmedizinisches Verfahren zur bildlichen Darstellung Darstellung der Durchblutung. Hierzu wird eine leicht radioaktive Substanz injiziert und deren Verteilung im Körper bildlich dargestellt. Hierfür gibt es zwei Techniken:
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 normale Durchblutung
|
o =
Nachweis der Irreversibilität
Sicherheit der Hirntoddiagnostik
Um Fehlmessungen auszuschließen, ist in den Richtlinien der BÄK detailliert vorgschrieben, wie diese apparative Diagnostik durchzuführen ist. Auch defekte Untersuchungsgeräte werden damit ausgeschlossen. - So ist z.B. für die Durchführung eines Nullinien-EEGs vorgeschrieben:[Anm. 9]
- Es muss eine Nulllinie von mind. 30 min sein, einwandfrei auswertbar.
- Die Gehirnströme müssen durch Klebe- oder Nadelekektroden abgeleitet werden.
- Die Elektroden sind nach dem 10:20-System anzuordnen.
- Der Elektrodenübergangswiderstand soll zwischen 1 und 10 Kiloohm betragen.
- Die Filtereinstellung hat zwischen 0,53 und 70 Herz zu sein.
- Die Ableitung soll mit einer Verstärkereinstellung von 5 bzw. 7 Mikrovolt begonnen werden.
- Das Nulllinien-EEG soll mit einer Einstellung von weniger als 2 Mikrovolt durchgeführt werden.
- Der Rauschpegel des Geräts soll mind. 2 Mikrovolt abgrenzen können.
- Es ist ein EGG-Gerät mit mind. 8 Kanälen zu verwenden.
- Zu Beginn der Untersuchung ist die Funktionsfähigkeit jedes einzelnen Kanals durch Auslösen von Artefakte (Störungen, z.B. durch Berühren der Elektroden) zu überprüfen.
Für alle anderen apparativen Diagnostiken zur Feststellung des Hirntods sind ähnlich genau die einzelnen Parameter festgelegt. Dies garantiert die Sicherheit der Diagnostik.
Protokoll zur Feststellung des Hirntodes
| Name_____________________________Vorname_____________________ geb.:_______________ Alter:_________ Klinik:__________________________________________________________________________________________ |
Am Ende der Hirntoddiagnostik müssen 4 dieser Protokolle vorliegen, von jedem der beiden untersuchenden Ärzte zwei, das Zweite muss bei primärer Hirnschädigung nach mind. 12 Stunden wiederholt worden sein, bei sekundärer Hirnschädigung nach mind. 72 Stunden wiederholt worden sein (bei Kindern unter 2 Jahren 24 bzw. 72 Stunden).
Schweiz
Anhang
Siehe auch:
Quellen
- BÄK: Richtlinien zur Feststellung des Hirntodes (1997).
Anmerkungen
- ↑ Bei Kindern unter 2 Jahren sind es mind. 24 Stunden, bei Neugeborenen mind. 72 Stunden.
- ↑ Für Kinder unter 2 Jahren und Neugeborenen sowie bei besonderen Situationen sind ergänzende Untersuchungen durch apparative Diagnostik vorgeschrieben. Um die Wartezeit zu verkürzen, muss eine ergänzende Untersuchung hinzugenommen werden.
- ↑ Bei der HTD muss der zeitlicher Abstand zwischen 1. und 2. klinischen Diagnostik bei primärer Hirnschädigung mind. 12 h und bei sekundärer Hirnschädigung mind. 72 h betragen. Diese Wartezeit kann durch eine apparative Diagnostik verkürzt werden.
- ↑ Beim Hirntod sind die Hirnstammreflexe nicht nur vorübergehend ausgefallen, sondern unumkehrbar.
- ↑ Colleen S. Burns wurde im Jahre 2009 nach einer Überdosis Medikamente (Drogen?) in ein New Yorker Krankenhaus eingeliefert. Die Ärzte warteten nicht ab, bis der Körper diese Stoffe abgebaut hatte und deren Wirkung nachgelassen hatte, sondern führten zu früh eine Hirntoddiagnostik durch. Damit stellten sie fälschlicher Weise einen Hirntod fest, der nicht vorlag. Colleen S. Burns hatte der Organspende zugestimmt. Daher wurde sie auf die Organentnahme vorbereitet. Bevor es jedoch dazu kam, schlug sie die Augen auf. - Die Klinik wurde im Jahre 2012 wegen dieser schlampigen Hirntoddiagnostik zu einer Geldstrafe von umgerechnet 17.000 Euro verurteilt.
Dieses Beispiel zeigt deutlich auf, wie wichtig die ordentliche Abklärung der Voraussetzungen bei der Hirntoddiagnostik ist. - ↑ In den einzelnen Schlafphasen sind unterschiedliche Muster des EEG´s erkennbar: Thetawellen (4 bis 7 Hz), Deltawellen (0,1 bis 4 Hz).
- ↑ Dies ist bei Autorennen deutlich hörbar: Fährt der Rennwagen auf einen zu, ist der Ton des Motors höher, fährt er von einem weg, ist der Ton des Motors niederer. - Bei sehr großen Geschwindigkeiten wird der Effekt so groß, dass er sogar Einfluss auf das Licht hat. So entdeckte Vesto Slipher bei seinen ab 1912 durchgeführten Beobachtungen von Galaxien eine Rotverschiebung. Edwin Hubble entdeckte im Jahre 1929 den Zusammenhang der Rotverschiebung und der Entfernung der Galaxien und führte dies auf eine Ausdehnung des Universums (kosmologische Expansion) zurück. Je weiter sich eine Galaxie von uns entfernt ist, desto große ist die Rotverschiebung. Dies wird "Hubble-Konstante" genannt.
- ↑ Einige Ärzte, wie z.B. Sabine Müller, fordern für die Feststellung des Hirntods modernste Techniken, so z.B. auch PET. (siehe: http://www.aerztezeitung.de/medizin/krankheiten/herzkreislauf/article/608610/sicher-derzeitige-diagnostik-des-hirntodes.html). Dabei spielt es bei der Hirntoddiagnostik keine Rolle, ob die Nichtdurchblutung des Gehirns 2- oder 3-dimensional dargestellt wird. 3-dimensional ist nur aufwändiger und kostspieliger (eine Ganzkörper-PET kostete im Jahr 2008 rund 1.100 €), bringt jedoch für die Hirntoddiagnostik keinen informativen Vorteil.
- ↑ Die medizin-technische Erklärung wird auf der Seite der Hirntoddiagnostik gegeben. Hier geht es nur um einen kurzen Überblick, der das Ausmaß der Vorschriften aufzeigen soll, der klar machen soll, dass bei der Hirntoddiagnostik nicht irgendwie vage gearbeitet wird, sondern sehr gewissenhaft und genau - damit auch sehr sicher.