Vorlage:Entwicklung des HTK

Hirntodkonzept

1950

Eine frühe altersunabhängige Definition des Todes in Black's Law Dictionary (1950) war "das Aufhören des Lebens; das Aufhören zu existieren; von Ärzten definiert als völlige Unterbrechung der Blutzirkulation und das damit verbundene Aufhören der Tier- und Lebensfunktionen wie Atmung, Pulsation usw."

1967

George P. Fletcher: Prolonging Life. 42 Wash.L. Rev.999 (1967).

Das Fazit unserer Rundreise ist, dass Ärzte in der Lage sind, ihr eigenes Gesetz für den Umgang mit Fällen der Lebensverlängerung zu gestalten. Indem sie gewohnheitsmässige Standards festlegen, können sie die Erwartungen ihrer Patienten bestimmen und so das Verständnis und die Beziehung zwischen Arzt und Patient regeln. Und indem sie diese Beziehung regeln, können sie ihre rechtlichen Verpflichtungen zur Hilfeleistung für Patienten kontrollieren. So steht die Ärzteschaft vor der Herausforderung, menschenwürdige und einfühlsame gewohnheitsmäßige Standards zu entwickeln, um die Entscheidungen zu lenken, die das Leben der Patienten im Endstadium bestimmen. Dies ist keine Herausforderung, vor der sich die Ärzteschaft drücken darf. Denn die rechtlichen Pflichten des Arztes, Hilfe zu leisten, ergeben sich aus seiner Beziehung zum Patienten. Diese Beziehung und die damit verbundenen Erwartungen liegen in der Verantwortung des einzelnen Arztes und des einzelnen Patienten. In Bezug auf Probleme, die der Arzt nicht gemeinsam mit dem Patienten diskutiert, insbesondere die Probleme der Lebensverlängerung, liegt die Verantwortung für die Erwartungen des Patienten bei der Ärzteschaft als Ganzes.

1969

Daniel Silverman et al.: Cerebral Death and the Electroencephalogram. Report of the Ad Hoc Committee (08.09.1969)

Ein Fragebogen, der an Mitglieder der American Electroencephalographic Society verschickt wurde, ergab, dass von 1.665 Patienten, die über isoelektrische Elektroenzephalogramme berichteten, nur drei mit wirklich linearen Aufzeichnungen eine gewisse Gehirnfunktion wiedererlangten. Zwei von ihnen litten an einem durch Barbiturat induzierten Koma und einer an einem Koma aufgrund einer Überdosierung von Meprobamat. Aus der Korrespondenz mit ausländischen Kollegen und der kritischen Durchsicht der Literatur und der Fragebögen kam der Ausschuss zu dem Schluss, dass, abgesehen von den Anästhesiemedikamentenspiegeln oder dem Winterschlaf, die elektrozerebrale Stille zusammen mit den neurologischen Merkmalen eines nichtreaktiven Komas, dem Fehlen einer quergestreiften Muskelaktivität und dem völligen Fehlen von Reflexen starke Indizien für ein irreversibles Koma (Hirntod) sind. Die Meinungen über die Frist für die Reversibilität gehen in Bezug auf verschiedene Ursachen auseinander; in der Regel wurden 24 Stunden akzeptiert. Technische Empfehlungen betonten die Verwendung einer erhöhten instrumentellen Empfindlichkeit.

1975

American Neurological Association // Amerikanische Neurologische Vereinigung Die American Neurological Association (ANA) traf sich 1975 und überprüfte die Harvard-Kriterien. In Bezug auf Kinder war man sich einig, dass "diese Kriterien für Kinder unter 5 Jahren möglicherweise nicht anwendbar sind, da es Anzeichen dafür gibt, dass das unreife Nervensystem signifikante Perioden der elektrozerebralen Stille überleben kann". Diese Schlussfolgerung basierte auf einem Fallbericht von Green und Lauber aus dem Jahr 1972, in dem ein 5 Jahre altes Kind beschrieben wurde, das nach schwerem Leberversagen ins Koma fiel. Er reagierte auf keinerlei Stimulation, hatte erweiterte und fixierte Pupillen und hing an einem Beatmungsgerät. Ein 30-minütiges EEG zeigte keine elektrische Aktivität, die auf das Großhirn zurückzuführen war. Vierundzwanzig Stunden später verbesserte sich der klinische Status des Patienten. Spontane Bewegungen und Rückzug von schädlichen Reizen wurden festgestellt. Das EEG zeigte zu diesem Zeitpunkt eine schnelle Aktivität bei 2-4 µV intermittierend und unabhängig voneinander in der rechten und linken Hemisphäre und gelegentlich bilateral. Der Patient starb 7 Stunden nach dem zweiten EEG. In diesem Bericht wurden weder Apnoe noch okulozephale Reflexe dokumentiert; daher waren Schlussfolgerungen bezüglich der Anwendbarkeit der Harvard-Kriterien für Kinder unter 5 Jahren fragwürdig.

1977

Retrospective Collaborative Study // Retrospektive Gemeinschaftsstudie 1977 wurde eine retrospektive Gemeinschaftsstudie zum Hirntod mit strengen Kriterien für die Aufnahme in die Studie durchgeführt. Voraussetzung für die Aufnahme war, dass alle geeigneten diagnostischen und therapeutischen Verfahren durchgeführt wurden, um die Ursache des Hirntodes zu bestimmen (einschließlich eines medikamentösen Toxikologiescreenings). Mindestens 6 Stunden nach dem Iktus hatten die Patienten mindestens 30 Minuten lang keine Reaktion auf äussere Reize (d.h. zerebrale Unempfindlichkeit), Apnoe, erweiterte Pupillen, fehlende kephalische Reflexe und elektrozerebrale Stille (ECS) dokumentiert. Wenn 1 der Kriterien nicht genau erfüllt war (z.B. kleine Pupillen, Intoxikation mit einer kleinen Menge eines Sedativums), wurde eine Studie zur zerebralen Durchblutung (CBF) durchgeführt. [7] Von 503 Patienten mit Verdacht auf Hirntod waren 43 im Alter von 1-9 Jahren und 58 im Alter von 10-19 Jahren. Von den 503 Patienten erfüllten 187 die Kriterien für den Hirntod, und 185 der 187 Patienten starben später. Die 2, die überlebten, stammten wahrscheinlich aus der Gruppe der Patienten, die die Kriterien nicht genau erfüllten, aber dies wurde im Bericht nicht eindeutig angegeben. Eine Altersaufschlüsselung der Verstorbenen wurde leider nicht vorgelegt. Es konnten keine Rückschlüsse auf die Altersspezifität ihrer Kriterien und deren Beziehung zum späteren Tod gezogen werden.

Sonstiges

Calixto Machado: The first organ transplant from a brain-dead donor. (13.06.2005) {{Zitat|1968 wurde mit der Veröffentlichung des Berichts des Harvard-Komitees über das "irreversible Koma" ein Paradigma für die Definition des Todes nach neurologischen Kriterien (Hirntod [BD]) festgelegt. Fünf Jahre zuvor hatte Dr. Guy Alexandre, ein belgischer Chirurg, nicht nur sehr ähnliche diagnostische Kriterien für BD angenommen, sondern diese Kriterien auch bei der Durchführung der ersten Organtransplantation von einem hirntoten Spender angewandt - ein Verfahren, das viele seiner Kollegen als ethisch inakzeptabel betrachteten. Um diese Ereignisse in die heutige Perspektive zu rücken, hat der Autor den Verlauf eines Ciba-Symposiums aus dem Jahr 1966 in London Revue passieren lassen, bei dem Alexandre seine bahnbrechende Sichtweise vorstellte und Informationen und Dokumente von Alexandre und anderen Teilnehmern dieses Treffens erhielt. Der Vergleich von Alexandres Ansatz mit dem Harvard-Bericht und späteren Fortschritten hilft zu verstehen, wie sowohl die Definition des Todes nach Hirnkriterien als auch die Transplantation von Organen eines hirntoten Spenders heute moralisch tolerierbar geworden sind.

Mark M Stecker et al.: Guideline 6: Minimum Technical Standards for EEG Recording in Suspected Cerebral Death {{Zitat|Die erste (1970) Ausgabe der Technischen Mindestanforderungen für die EEG-Aufzeichnung bei Verdacht auf Hirntod spiegelte den Stand der Technik und der Verfahren der späten 1960er Jahre wider. Heute steht eine wesentlich verbesserte EEG-Technologie zur Verfügung, und viele Labors verfügen über jahrzehntelange Erfahrung auf diesem Gebiet. Ebenso wichtig ist, dass es jetzt eine viel größere Anzahl qualifizierter EEG-Technologen gibt.

Eine erste Umfrage des Ad-hoc-Ausschusses für EEG-Kriterien zur Bestimmung des Hirntodes der American EEG Society in den späten 1960er Jahren ergab, dass von 2.650 Fällen von Koma mit vermutlich "isoelektrischem" EEG nur in drei Fällen mit Aufzeichnungen, die den Kriterien des Ausschusses entsprachen, eine spätere Wiederherstellung der Hirnfunktion nachgewiesen werden konnte. Diese drei Patienten hatten unter massiven Überdosierungen von Beruhigungsmitteln des Zentralnervensystems gelitten. Viele der berichteten "isoelektrischen" Aufzeichnungen bei Erwachsenen waren bei der Durchsicht entweder Niederspannungsaufzeichnungen oder wurden mit Techniken gewonnen, die nicht geeignet waren, Niederspannungsaktivitäten zu zeigen, so dass sie den falschen Eindruck erweckten, sie seien "flach".

Donald R. Bennett: THE EEG IN DETERMINATION OF BRAIN DEATH (1978) {{Zitat|Der Hirntod ist ein Zustand, in dem kortikale, subkortikale und Hirnstammfunktionen dauerhaft verloren sind. Er wird mit der Zerstörung von Nervenzellen innerhalb dieser Strukturen gleichgesetzt, d.h. mit einem "totalen Hirninfarkt". Der Hirntod ist eine Form des irreversiblen Komas. Nicht alle Patienten im irreversiblen Koma sind hirntot. Die Erzeugung sowohl spontaner als auch evozierter Potentiale ist eine grundlegende biologische Eigenschaft von Neuronen. Von der Kopfhaut aufgezeichnete Hirnwellen (EEG) reflektieren die Aktivität in postsynaptischen dendritischen und somatischen Membranen von Neuronen in der Großhirnrinde. Obwohl diese intrinsischen Spontanschwingungen durch Impulse, die von tieferen Strukturen ausgehen, modifiziert werden, weist die Abwesenheit von Hirnwellen über einen signifikanten Zeitraum auf den Verlust dieser speziellen kortikalen Neuronenfunktion hin. Bei tief komatösen Patienten lässt sich das Vorhandensein oder Fehlen einer zerebralen Kortikalfunktion durch die konventionelle neurologische Untersuchung nicht adäquat beurteilen. In dieser Situation kann das Elektroenzephalogramm (EEG) eine eindeutige Hilfe sein. Andere neurophysiologische Techniken wie stetige (DC) Aufzeichnungen und evozierte Potentiale werden an anderer Stelle in diesem Band diskutiert.

1959 beschrieben Mollaret und Goulon die klinischen und elektroenzephalographischen Befunde in dreiundzwanzig Fällen von Hirntod, die sie als "Koma dépassé Dazu gehörte auch der Verlust von Tiefensehnenreflexen und vegetativen Funktionen, Kriterien, die von mehreren Gruppen nicht als notwendige Voraussetzung für die Bestimmung des Hirntodes betrachtet wurden. Mollaret und Goulon beschrieben das EEG in diesem Zustand als frei von Hirnwellen. Da diese Forscher sowie Fishgold und Mathis auf den Wert der Elektroenzephalographie bei der Bestimmung des Hirntodes aufmerksam machten, ist ihre genaue Rolle etwas umstritten. Es gibt diejenigen, die der Meinung sind, dass sie nicht notwendig ist und dass die Bestimmung des Hirntods allein auf der Grundlage der klinischen Beurteilung erfolgen kann, Gruppen, die sie als Hilfs- oder Bestätigungstest empfehlen, und schliesslich andere, die sie als eine definitive Anforderung betrachten.~ Die Gründe für diese Kontroverse lassen sich in folgende Kategorien einteilen: Definition und technische Gründe, interpretative Gründe und elektro-klinische Korrelationen. Die darzustellenden Daten stammen zum Teil aus der von den National Institutes of Health (NIH) gesponserten Studie über das zerebrale Überleben (CS) sowie aus meiner Arbeit auf diesem Gebiet.

Sam David Shemie1, Dale Gardiner: Circulatory Arrest, Brain Arrest and Death Determination (13.03.2018) {{Zitat|Tod und die Einstellung der Gehirnfunktion

Drei große Fortschritte in der Gesundheitsfürsorge in den 1960er Jahren haben zu dem Konzept geführt, dass das Aufhören der Gehirnfunktion den Tod bedeutet. Erstens ermöglichte die Entwicklung von Intensivstationen mit künstlichen Atemwegen und mechanischen Beatmungsgeräten die Aufrechterhaltung von Patienten mit irreversibler Apnoe und unterbrach damit den natürlichen Verlauf vom Hirn- zum Herzstillstand. Zweitens ermöglichte die routinemässigere Verfügbarkeit von kardio-pulmonalen Bypassverfahren für die Herzchirurgie die Aufrechterhaltung der Zirkulation von Patienten mit kardioplegischem Herzstillstand, wodurch der natürliche Verlauf vom Herzstillstand bis zum Hirnstillstand unterbrochen wurde. Drittens erforderte die aufkommende neue Disziplin der Transplantationschirurgie ethische und rechtliche Klarheit über die Bestimmung des Todes.

Vor der Entwicklung von Reanimationsmassnahmen und der Einführung mechanischer Beatmungsgeräte Mitte des 20. Jahrhunderts wurde der Tod entweder durch äussere Todeszeichen (z.B. Totenstarre, Verwesung) oder vorwiegend durch kardio-respiratorische Todeszeichen festgestellt. Die Verbundenheit mit dem Herzschlag als zentralem Bestandteil des Lebens wurde durch die Entdeckung der Blutzirkulation durch William Harvey 1628 und das Stethoskop durch Laennec 1816 begründet. Bouchut im 19. Jahrhundert (5), gab der Bestätigung fehlender Durchblutung (die bekanntermaßen schwierig ist, wenn der Puls langsam und schwach ist) mehr Vertrauen, indem er die routinemäßige Verwendung des Stethoskops befürwortete.

Es war jedoch noch früher, als Maimonides (6), ein Rabbiner und medizinischer Gelehrter aus dem 12. Jahrhundert, vorschlug, dass das Gehirn durch die Kontrolle der Atmung von primärer Bedeutung für die Aufrechterhaltung des Lebens sei. Er kam zu dem Schluss, dass geköpfte Personen zum Zeitpunkt der Enthauptung verstarben, nicht zu dem Zeitpunkt, als ihre Zirkulation aufhörte. Die Schlussfolgerung von Maimonides schlummerte 800 Jahre lang, bis das klinische Erscheinungsbild des Hirntodes erstmals in einer bahnbrechenden Arbeit der französischen Ärzte Mollaret und Goulon im Jahr 1959 beschrieben wurde. Sie beschrieben die mechanisch beatmeten Patienten, die sie beobachteten, als Coma dépassé, was soviel bedeutet wie "ein Zustand jenseits des Komas" (7). Der Ad-hoc-Ausschuss der Harvard Medical School von 1968 verpflichtete sich, das irreversible Koma als neues Todeskriterium zu definieren (8). Er legte eine neue, neurologisch begründete Definition des Todes fest, die definiert wurde als "Unempfindlichkeit und mangelnde Empfänglichkeit, das Fehlen von Bewegung und Atmung, das Fehlen von Hirnstammreflexen und Koma, dessen Ursache festgestellt worden war". Der ursprüngliche Text ist nach wie vor relevant und beinhaltet "von alters her, als Atmung und Herz aufhörten, starb das Gehirn innerhalb weniger Minuten"; "damals galt das Herz als zentrales Organ des Körpers"; "dies ist nicht mehr gültig, wenn moderne Wiederbelebungs- und Unterstützungsmassnahmen eingesetzt werden"; "Merkmale eines dauerhaft nicht funktionierenden Gehirns; keine erkennbare Aktivität des Zentralnervensystems". Das US-Gesetz zur einheitlichen Bestimmung des Todes (Uniform Determination of Death Act) (9) wiederum kodifizierte die Ganzhirnformulierung, indem es feststellte, dass "ein Individuum, das eine irreversible Einstellung aller Funktionen des gesamten Gehirns, einschließlich des Hirnstamms, erlitten hat, tot ist". Diese Formulierung ist die weltweit am häufigsten verwendete und bildet die Grundlage für die rechtliche Kodifizierung in vielen westlichen Ländern.

Der Hirntod ist der letzte Endpunkt einer extremen Hirnverletzung und wird besser charakterisiert als Hirnstillstand (10), d.h. das vollständige und dauerhafte Aufhören des Bewusstseins, der Atemfähigkeit und der Hirnstammreflexe. Der häufigste Mechanismus für einen primären Hirnstillstand ist eine refraktäre intrakranielle Hypertonie, die den arteriellen Einströmdruck übersteigt und zur Einstellung der Hirndurchblutung führt. Solange die mechanische Beatmungsunterstützung aufrechterhalten wird, arbeitet das Herz weiter, so dass die sauerstoffreiche Zirkulation zum Körper aufrecht erhalten wird, selbst wenn die Zirkulation zum Gehirn vollständig ausfällt.

Gesellschaften

WHO

• International Guidelines for the Determination of Death –Phase I May 30-31, 2012

Sonstiges

• Determining Brain Death: No Room for Error

Nationen

• 2020 ???
• 2016 ??? Kinder
• 2013 Australien
• 2008 UK
• [file:///C:/Users/BENUTZ~1/AppData/Local/Temp/advisory-report-brain-death-protocol.pdf 2006 Niederlande]
• 2003 Kanada
• 1988 USA
• 1977 Hawai
• 1972 USA

• keine internat. Einigkeit bei der HTD