Therapieziel Hirntod

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Vorbemerkung

Nachfolgende Tabelle zeigt auf, worin sich der Zustand des Patienten bei Patientenverfügung[Anm. 1] und bei festgestelltem Hirntod unterscheidet. Hirntote im Vergleich mit Patienten, bei denen nach Patientenverfügung das Therapieende gewünscht wird.

Fähigkeit Patientenverfügung Hirntod
Kommunikation sich mitteilen können unmöglich unmöglich
Können gehen, sprechen, singen, musizieren, balancieren unmöglich unmöglich
Wahrnehmung sehen, hören, riechen, schmecken, tasten möglich unmöglich
Bewusstsein denken, planen, erfinden, kreativ etwas erschaffen möglich unmöglich
Erinnerung was man erlebt hat (DuL) möglich unmöglich
Wissen was wir gelernt haben (DuL) möglich unmöglich
Gefühle Liebe, Hass, Vertrauen, Angst, Hoffnung, Sorge möglich unmöglich
Eigenatmung atmet selbstständig, wenn auch schwer möglich unmöglich
Hirnstammreflexe Licht-, Lidschluss-, ... Atem-Reflex vorhanden nicht vorhanden
Homöostase Körpertemperatur, Wasserhaushalt gestört sehr gestört
Herzschlag vorhanden vorhanden
Verbesserung des Zustandes? sehr unwahrscheinlich völlig unmöglich
gewünscht Mord?
Das "unmöglich" ist beim Hirntod deswegen dauerhaft, weil die Gehirnzellen im Großhirn, Kleinhirn und Hirnstamm seit Eintritt des Hirntodes so schwer geschädigt sind, dass sie nicht nur nie wieder funktionieren werden (irreversibel). Sie befinden sich in einem so weit fortgeschritten Sterbeprozess, dass dieser unaufhaltsamen geworden ist und der nach Tagen des Hirntodes mit der Auflösung des Gehirns (Autolyse) endet.

Therapieziel Hirntod

Unter "Therapieziel Hirntod" versteht Prof. Erbguth diese Situation:[1]
Ein Patient mit schwerer Hirnschädigung liegt mit infauster Prognose auf der Intensivstation. Es liegt eine Patientenverfügung (PV) vor, die in diesem Falle eine Beendigung der Therapie verlangt.
Gleichzeitig liegt jedoch auch ein Organspendeausweis (OSA) vor, der zur Organspende zustimmt.
Hieraus ergeben sich für das Personal auf der Intensivstation verschiedene Fragen. Die Kernfragen lauten: Darf oder soll weiterbehandelt werden, weil man im Verlauf der nächsten Stunden und Tage den Eintritt des Hirntodes erwartet, um dann die Organentnahme vornehmen zu dürfen? Wie lange soll man dies versuchen?

Hoffnung auf Genesung Wirksamkeit der PV Hirntod
Es wird alles getan, um das Leben des Patienten zu retten und seine Gesundheit wieder herzustellen. Es ist ein Zustand erreicht, den der Patient nicht wollte und mit der PV verfügte, dass hierbei die Behandlung beendet werden soll. Nach festgestelltem Hirntod können die Organe entnommen werden.
heutige Möglichkeiten
Möglichkeit A Der PV wird entsprochen; Therapie wird beendet keine Organentnahme möglich
Möglichkeit B Dem OSA wird entsprochen; Hirntod wird nicht erreicht keine Organentnahme möglich
Möglichkeit C Dem OSA wird entsprochen; Hirntod wird erreicht Organentnahme möglich
Möglichkeiten mit entsprechender Gesetzesänderung
Möglichkeit a Es wird nach DCD verfahren. Organentnahme ist möglich, aber kein Herz
Möglichkeit b Wenn unten genannten 3 Punkte erfüllt sind, soll ein Ethikkomitee die Organentnahme ohne Hirntod beschließen. Organentnahme ist möglich, ohne Schaden eines Herzstillstandes

Eine pragmatische und - wie ich meine - ethisch vertretbare Lösung ist: Wenn alle diese Punkte erfüllt sind:
a) eine Patientenverfügung vorliegt
b) ein Organspendeausweis vorliegt
c) ein Zustand erreicht ist, bei dem nach Patientenverfügung die Therapie beendet werden soll,
sollten die Organe entnommen werden können. Dies bedarf jedoch einer Änderung im TPG.

Begründung:
Die Medizin steht in dem Dilemma, dass sie zwei sich widersprechende Wünsche des Patienten hat: Er will einerseits im vorliegenden Zustand mit dieser Prognose das Ende der Therapie. Er will andererseits jedoch seine Organe spenden. Dies ist jedoch nur möglich, wenn Hirntod festgestellt ist. Dieser muss nun abgewartet werden. Durch die vorausgegangenen besseren Behandlungsmethoden (u.a. Entlastung des Gehirns durch Schädelöffnung) hat der Patient eine infauste Prognose, aber es ist unsicher, ob er in den Hirntod stirbt. Der Hirntod tritt - wenn überhaupt - später ein.

Ohne diese besseren Behandlungsmethoden verstarben solche Patienten häufiger den Hirntod. Es wurden ohne ihnen auch weniger Menschen das Leben gerettet. Mit diesen besseren Behandlungsmethoden wird mehr Menschen das Leben gerettet, aber bei denen es nicht möglich ist, sterben auch weniger den Hirntod. Segen und Fluch des medizinischen Fortschritts. Es gilt, gut damit umzugehen.

Wie viele Tage soll man auf den Eintritts des Hirntodes warten? Durch die vorausgegangene bessere Behandlung sterben viele Patienten nicht in den Hirntod, sondern haben irgendwann ein Kreislaufversagen. Diese Menschen fehlen letztlich als Organspender. Sie tauchen in keiner Statistik auf, weil sie nicht den Hirntod gestorben sind.

Ohne entsprechende Änderung des TPG kommen wir hier zu keiner Lösung.

Aus momentaner Sicht zeichnen sich diese beide Möglichkeiten ab:

a = DCD
"Donation after cardiac death" (DCD) - früher "Non-heart-beating donation" (NHBD)(engl. Nicht-Herz schlagen Spender) - bietet die Möglichkeit, dass bei solchen Patienten künstlich ein Herzstillstand für 10 Minuten herbeigeführt werden kann, was damit dem Hirntod gleichkommt. Somit sind auch ohne Feststellung des Hirntodes die Kriterien für die Organentnahme gegeben.

b = Ethikkomitee
Wenn o.g. 3 Bedingungen erfüllt sind, soll ein Ethikkomitee aus Angehörigen, Pflegekraft, Klinikseelsorger und behandelnden Arzt einstimmig entscheiden, dass jetzt statt Beendigung der Therapie eine Organentnahme vorgenommen werden soll. Hierbei ist eine Vollnarkose zu geben.

Möglichkeit b finde ich aus mehreren Gründen heraus als den pragmatischeren:

  • Es ist weniger Aufwand.
  • Es werden die Organe geschont. Es kann somit auch das Herz transplantiert werden, was bei DCD nicht möglich ist.

Umsetzung der Neuregelung

Wenn eine PV mit Zustimmung zur Organentnahme vorliegt und der Gesundheitszustand nach PV das Ende der Therapie verlangt, soll nicht erst der Hirntod abgewartet werden müssen, sondern an Stelle der Beendigung der Therapie nach PV die Organentnahme erfolgen. Wie dies im einzelnen geregelt werden soll, ist noch zu beschließen. Hier steht zunächst nur ein Entwurf als Arbeits- und Diskussionsgrundlage.

Neuregelung und DCD
Die Neuregelung entspricht nicht der DCD und soll auch dieser kein Hintertürchen öffnen. Es gibt zwei gewichtige Gründe, die gegen die Einführung der DCD: 1. aus ethischen Gründen[Anm. 2] 2. da DCD eine unsichere Methode ist, wirklich den Hirntod zu erreichen (siehe: DGN, DGNI, DGNC)

Gründe für die Neuregelung

Für die Gründe einer Neuregelung primäre und sekundäre Gründe, wovon die primären Gründe bestechen sollten:[Anm. 3]

  • primäre Gründe
    • es wird damit dem Wunsch des Patienten entsprochen, Organspender zu werden
      Es gibt Menschen, die gerne ihre Organe spenden wollen. Es ist ihnen jedoch verwehrt, weil sie nicht den Hirntod sterben. Mit der Neuregelung soll dies aufgehoben werden.
    • es stehen damit mehr Organe zur Verfügung (Entspannung des Organmangels)
      Der Organmangel könnte durch diese Neuregelung zwar nicht behoben, aber zumindest entspannt werden.
  • sekundäre Gründe
    • emotionale Entlastung für die Angehörigen, weil sie nicht auf einen unsicheren Zeitpunkt in der Zukunft warten müssen
      Zu wissen, dass nach vorliegender PV die Therapie beendet werden würde, weil aber eine Zustimmung zur Organspende vorliegt, man nun bis zum erwarteten Hirntod weitertherapiert, ist für Angehörige sehr belastend. Wann dieses Therapieziel erreicht wird, wenn es überhaupt erreicht wird, ist ungewiss. Mit der Neuregelung kann diese Belastung behoben werden.
    • emotionale Entlastung für Ärzte und Angehögige, weil sie nicht ständig fragen müssen, wie lange machen wir weiter, bis hoffentlich der Hirntod eintritt
      Der Hirntod tritt nicht immer binnen Stunden ein, sondern zuweilen erst nach Tagen oder nie.[Anm. 4] Wie lange soll man versuchen, dass der Patient den Hirntod stirbt? Dies ist für die Ärzte wie auch für die Angehörigen eine höchst belastende Situation. Mit der Neuregelung wäre diese abgeschafft.
    • die gespendeten Organe wären in einem besseren Gesundheitszustand
      Die Organe werden durch die Liegezeit auf der Intensivstation nicht besser, aber schlechter. Dies führt zu zwei Folgen:
      • es können mehr Organe entnommen werden
        Einige Organe verschlechtern sich durch die Fortsetzung der Therapie so sehr, dass sie für eine Organentnahme ungeeignet werden. Die Neuregelung würde somit auch zu mehr gespendeten Organen führen.
      • die Funktionsraten würden verbessert werden
        Wenn bessere Organe transplantiert werden, funktionieren diese in der Regel auch länger. Die Neuregelung würde somit auch zu besseren Funktionsraten führen.
    • der Konfliktfall Patientenverfügung und Organspende wäre beigelegt
      Wenn eine PV keine Angabe zur Organspende beinhaltet, dass der Patient einer möglichen Organspende einer Weiterbehandlung um wenige Tage zustimmt, und eine schriftliche Zustimmung zur Organspende vorliegt, wird meist die Therapie nach PV beendet. Damit gehen Organe verloren, die noch ohne PV zur Verfügung gestanden haben. Das Therapieende nach PV wird in einigen Schriften als einer der Gründe des Rückgangs der Organspender seit 2010 angegeben. Durch die Neuregelung wäre der Konfliktfall aufgelöst. Es stünden wieder mehr Organe zur Verfügung.
    • freie Betten auf der Intensivstation
      Freie Betten auf Intensivstationen sind oft rar. Häufig müssen sich Intensivstationen bei der Leitstelle der Rettungswagen abmelden, weil sie kein freies Bett mehr haben. Durch diese Neuregelung würde ein Bett auf der Intensivstation um Tage früher frei werden.
    • Kostensenkung, da nicht bis zum Hirntod weitertherapiert werden muss
      Die Kosten für die Behandlung auf der Intensivstation sind hoch. Es könnte durch die Neuregelung Geld eingespart werden.
    • es könnten auch die Menschen Organspender werden, bei denen am Ende ihres Leben (Therapieende nach PV) Hirntod gar kein Thema ist
      Bei so manchen Menschen mit Zustimmung zur Organspende mit transpantablen Organen wird die Therapie nach PV beendet. Damit wird dem Wunsch der Patienten nach Organspende nicht entsprochen, weil eine gesetzliche Bestimmung dieser entgegen steht. Mit der Neuregelung wird dem Wunsch des Patienten entsprochen.

Es sei zusammenfassend an die Gesamtsituation erinnert: Nach PV würde die Therapie beendet werden.[Anm. 5] Weil eine Zustimmung zur Organspende vorliegt, würde man versuchen, bis zum Eintritt des Hirntodes zu therapieren, wenn dieser überhaupt in den nächsten Stunden oder wenigen Tagen erwartet werden kann. Warum soll gewartet werden, was nur Nachteile hat? Warum soll hier keine Neuregelung getroffen werden, die nur Vorteile bietet?

Es ist klar, dass dies ein langer Weg werden wird, da hierfür auch das TPG geändert werden muss. Ich meine jedoch, dass er sich lohnen würde:

  1. für die Menschen, die ihre Organe spenden wollen
  2. für die Menschen, die auf Organe warten

Anhang

Anmerkungen

  1. Es ist ein medizinischer Zustand erreicht, den der Patient bei vorliegender Patientenverfügung nicht wollte. Bei diesem Zustand und dieser Prognose wünscht der Patient die Beendigung der Therapie und damit ab jetzt einen möglichst natürlichen Sterbeprozess. Sterben soll ab jetzt nicht mehr künstlich verlängert werden.
  2. Verschiedene medizinische Gesellschaften haben sich einzeln und gemeinsam (siehe: DGN, DGNI, DGNC) gegen die Einführung der DCD ausgesprochen.
  3. Die hier gemachten Angaben beziehen sich immer auf den Vergleich der bestehenden Regelung zur Neuregelung.
  4. Das "nie" hat zwei Formen: Zum einen kann es sein, dass selbst nach mehreren Tagen noch immer ein Hirnstammreflex vorhanden ist. Zum anderen kann es sein, dass vor Eintritt des Hirntodes der Blutkreislauf irreversibel zusammenbricht.
  5. Nach Feststellung des Hirntodes würde zunächst auch die Therapie beendet werden. Doch hier sagt man, dass zuvor die Organe entnommen werden dürfen. Bei PV haben wir die gleiche Situation der Beendigung der Therapie. Nur soll hier keine Organentnahme erfolgen dürfen, weil kein Hirntod vorliegt? Dies ist weder medizinisch noch ethisch nachvollziehbar.

Einzelnachweise

  1. http://www.bayerisches-aerzteblatt.de/fileadmin/aerzteblatt/ausgaben/2014/03/einzelpdf/BAB_3_2014_116_119.pdf Zugriff am 8.2.2017.