Anthropologische Folgerungen

Mit dem IHA fehlt dem Betroffenen unwiederbringlich körperlich: jede Möglichkeit zur Kontaktaufnahme mit anderen Menschen sowie mit der übrigen belebten und unbelebten Umwelt, die Spontanität als Lebewesen das gesamte angeborene oder erlernte, durch innere Antriebe oder von außen auslösbare zielorientierte und zweckmäßig gerichtete Handeln mit aufeinanderfolgenden Bewegungen, damit auch die Abstimmung des jeweiligen Verhaltens mit dem aktuellen inneren Zustand, die Anpassung des Verhaltens an veränderte äußere und innere Umstände, die Auswahl aus äußeren Reizen und inneren Antrieben die Möglichkeit zum Wach- und zum Schlafzustand sowie zum Wechsel zwischen diesen Zuständen die Spontanatmung und ihre bedarfsgerechte Modifikation, die Steuerung der Körpertemperatur, des Blutdrucks und nach Verbrauch der zunächst eventuell noch vorhandenen Hormone auch des Salzwasserhaushalts, die vegetative Integration die eigenständige körperliche Entwicklung die Integration der einzelnen Körpertätigkeiten zur Einheit als Lebewesen; menschlich und persönlich die notwendige und unersetzliche körperliche Grundlage für alles, was sich nicht körperlich begründen und fassen lässt, sich aber nur zusammen mit der Tätigkeit des Gehirns vorfindet: das Bewusstsein und jede Fähigkeit zum Lenken der Aufmerksamkeit zum Empfinden, Wahrnehmen zum Denken, Überlegen, Schlussfolgern, Bewerten, Entscheiden, Planen zu reflektierendem Eigenbezug und zur Interaktion mit anderen Menschen. Die Intensivmedizin kann immer nur Einzelfunktionen des Gehirns am Erfolgsorgan kompensieren.

{{Zitat|Zur Bedeutung des IHA als sicheres Todeszeichen

In das Verständnis des Todes gehen biologische Gegebenheiten des Menschen zusammen mit anthropologischen Vorstellungen ein, die den Menschen als Einheit betrachten. Im Wissen um die Differenz zwischen einer umfassenden Definition und einem validen Kriterium des Todes geht es im Folgenden allein um die naturwissenschaftlich-medizinische Begründung der Bedeutung des IHA als sicheres Todeskriterium, das heißt ein Kriterium für den Tod als biologisches Lebensende des Menschen. Davon sind die unterschiedlichen kulturellen, religiös-metaphysischen und sonstigen Aspekte des Todes zu trennen.

Die bei allen Menschen gleichen biologischen Gegebenheiten bedingen die medizinischen Kriterien zur Feststellung des Todes. Naturwissenschaftlich-medizinisch kann es nur einen Tod geben, der abhängig vom jeweiligen Stand der medizinisch-wissenschaftlichen Umstände festgestellt werden kann. Im Mittelpunkt der Todesfeststellung stehen die Irreversibilität der Ausfälle sowie der Verlust der Integration der Körperfunktionen zur Einheit als Lebewesen und der Verlust der Fähigkeit zu jeglicher Selbstreflexion sowie zu jeglicher eigenständiger Interaktion mit der Umwelt.

Alle Menschen sind in gleicher Weise als Lebewesen durch die den Einzelnen konstituierende untrennbare Einheit von Körper und Geist gekennzeichnet. Dabei umfasst 'Geist' alles, was den Menschen von anderen Lebewesen unterscheidet, sowie alles, was jeden Menschen auch im personalen Sinn einzigartig macht, sich aber gleichwohl nur zusammen mit dem Körper vorfindet. Für diese untrennbare körperlich-geistige Einheit ist das Gehirn die notwendige und unersetzliche körperliche Grundlage. Daher bedeutet der Ausfall dieser körperlichen Grundlage, das heißt der gemäß dem Erkenntnisstand der medizinischen Wissenschaft nachgewiesene IHA, ein sicheres Zeichen für das Lebensende des Menschen, für seinen Tod, trotz der durch die maschinelle Beatmung sowie die übrige Intensivbehandlung künstlich aufrecht erhaltenen Herzaktion und damit auch der aufrecht erhaltenen Funktionen der anderen Organe (22, 23). Der Mensch als Lebewesen ist mehr als die Summe seiner Körperteile. Der Tod des Menschen als Lebewesen ist damit vom Tod einzelner Körperteile zu unterscheiden (24). Eine entsprechende Differenzierung liegt auch der Deklaration von Sydney aus dem Jahre 1968 des Weltärztebundes zum Tod des Menschen zugrunde (25-27). Die allgemein bekannten und äußerlich erkennbaren sicheren Todeszeichen, zunächst die Totenflecke und die Totenstarre, später Fäulnis- und Verwesungserscheinungen, fehlen beim IHA, weil und solange intensivmedizinisch die Durchblutung der Haut und der Muskulatur ermöglicht wird. Dies erklärt auch, dass nach den wissenschaftlichen Erstbeschreibungen des IHA sich zunächst vorwiegend intensivmedizinische Grundsatzfragen stellten und sich erst seit Ende der 1960er Jahre ärztliche Gremien mehr mit Fragen der Todesfeststellung mittels neurologischer Kriterien befasst haben (28-33). Mittlerweile ist die Bedeutung des IHA als sicheres Todeszeichen weltweit von den zuständigen wissenschaftlichen Fachgesellschaften und ärztlichen Organisationen akzeptiert. Wichtiges und Wertvolles zur Akzeptanz haben auch offizielle Stellungnahmen der Religionsgemeinschaften beigetragen. In verschiedenen Ländern haben zudem gesetzliche Regelungen die Rechtssicherheit und Akzeptanz unterstützt.

Die vermutlich größten Schwierigkeiten, die Bedeutung des IHA als sicheres Todeszeichen zu akzeptieren, bestehen noch immer darin, dass Betroffene nicht wie Verstorbene aussehen und sogar gelegentlich rückenmarksbedingt Bewegungen (spinale Automatismen) zeigen können. Über die zugrunde liegenden Phänomene ist entsprechend aufzuklären, um Verständnisschwierigkeiten zu vermeiden. Keine der folgenden Einwendungen widerlegt die Bedeutung des IHA als sicheres Todeszeichen:

1. Wichtige Körperfunktionen seien weiterhin vorhanden, zum Beispiel Verdauung, einschließlich der Übernahme der Nährstoffe in den Körper (Resorption und Assimilation), Ausscheidungen, Aufrechterhaltung der Körpertemperatur, Blutdruckerhöhung nach äußeren Reizen, Erhaltung einer Schwangerschaft bis zur Geburtsreife des Kindes.
2. Das [[Gehirn] habe für die Lebensfähigkeit eine mehr regelnde, die Qualität und das Überlebenspotenzial erhöhende, als eine konstituierende Bedeutung. Die integrative Einheit sei ein inhärentes, nicht lokalisierbares Merkmal eines komplexen Organismus (34).
3. Auch ohne das Gehirn könne der Körper auf Reize und Signale aus der Umwelt reagieren.
4. Der IHA sei als sicheres Todeszeichen deklariert worden, um Organe und Gewebe zur Transplantation entnehmen zu können.

Zu 1: Nach dem IHA funktionieren die über den Kreislauf, das vegetative Nervensystem und das Rückenmark miteinander verbundenen Organe nicht von sich aus weiter, sondern nur weil und so lange die Intensivbehandlung ihre Blutversorgung künstlich aufrechterhält. Die Spontanität und die Selbstständigkeit des Betroffenen sind irreversibel ausgefallen.

Die Entwicklung und Reifung eines Kindes im Mutterleib wird von der Plazenta gesteuert. Nach dem IHA der Mutter versorgt ihr allein künstlich aufrecht erhaltener Kreislauf das Kind mit Nährstoffen. Tierexperimentell ist erwiesen, dass die Entwicklung bis zur Geburtsreife in einer isolierten Gebärmutter möglich ist (35, 36). Mit einer Schwangerschaft bei IHA verbinden sich nicht nur biologische, sondern unter anderem auch ethische Fragen; dies ändert aber nichts an der Bedeutung des IHA als sicheres Todeszeichen (37, 38).

Zu 2: Mit dem IHA fehlen die mit dem Gehirn verbundenen Regelungskreise; sowohl die Spontanität der anderen Organfunktionen als auch deren Integration zur Einheit des Menschen als Lebewesen ist unmöglich geworden.

Zu 3: Nach dem IHA besteht nur noch ein passiver Bezug des Betroffenen zu seiner Umwelt. Die Einflussmöglichkeiten der Umwelt auf den Betroffenen sind begrenzt auf Einwirkungen auf die Haut und die Muskulatur. So kann es zu stereotypen Hautveränderungen, Blutdruckphänomenen oder Bewegungsmustern je nach Reiz und je nach 'Verschaltung' im Hautnervenbereich, im vegetativen Nervensystem oder im Rückenmark (zum Beispiel spinale Automatismen) kommen. Die Wahrnehmung von und die Reaktion auf akustische und optische sowie Geruchs- und Geschmacksreize sind jedoch irreversibel ausgefallen.

Zu 4: Dieser Einwand trifft weder historisch (29–33) noch sachlich zu. So hat die Deutsche Gesellschaft für Chirurgie (39) schon Monate vor der Veröffentlichung des Harvard Komitees im Jahr 1968 (28) und auch unabhängig von einer möglichen Organentnahme den irreversiblen Hirnfunktionsausfall als Todeszeichen beschrieben. Die Bedeutung des IHA als Todeszeichen ist naturwissenschaftlich begründet. Seine Beschreibung erfolgte in einer Zeit, in der sich Intensivmedizin und Transplantationsmedizin parallel entwickelt haben. Die Feststellung des IHA hat unabhängig vom jeweiligen Kontext ihrer Anwendung Bestand.}}

Zum individuellen Umgang mit dem IHA als sicheres Todeszeichen Der Gesetzgeber hat in § 5 Abs. 2 TPG bestimmt, dass den Angehörigen Gelegenheit zur Einsichtnahme in die entsprechenden Unterlagen (zum Beispiel Protokolle zur Feststellung des IHA) zu geben ist und dass dazu eine Vertrauensperson hinzugezogen werden kann. Ärztlich ist diese gesetzliche Regelung uneingeschränkt zu begrüßen. In der Praxis hat es sich zudem bewährt, Angehörigen anzubieten, bei den Untersuchungen anwesend zu sein und dazu Fragen zu stellen. Ärzten, Pflegepersonal sowie Seelsorgern obliegt es, bei der Befassung mit dem IHA zugleich behutsam und sorgfältig vorzugehen sowie Sach- und Sinnfragen auseinander zu halten. Darüber hinaus sollten sie zur Wahrung einer vertrauensvollen Atmosphäre den Beteiligten entsprechende Begleitung und Gespräche anbieten. Denn die individuelle Akzeptanz des IHA ist nicht nur eine Frage der Kenntnis der dargelegten medizinisch-wissenschaftlichen Realitäten. Sie ist auch eine Frage des Vertrauens in die medizinische Wissenschaft und deren klinische Anwendung.

Literatur

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Der Artikel wurde vom Vorstand und vom Plenum des Wissenschaftlichen Beirats am 8./9. 12. 2017 beraten und vom Vorstand der Bundes­ärzte­kammer am 19. 1. 2018 zustimmend zur Kenntnis genommen.

Zitierweise
Brandt SA, Angstwurm H: The relevance of irreversible loss of brain function as a reliable sign of death. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 675–81. DOI: 10.3238/arztebl.2018.0675