Sterbeprozess

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Sterben ist ein Prozess - Tod ist eine Definition.
Sterben normales Sterben den Hirntod sterben
Spektrum1.jpg Normales Leben




Tödliches Ereignis


"Herztod"
Hirntod
Intermediäre Leben



Biologischer Tod


Genetischer Tod


Absoluter Tod

Normales Leben




Tödliches Ereignis



Hirntod
Intermediäre Leben
"Herztod"


Biologischer Tod


Genetischer Tod


Absoluter Tod

Sterben als Prozess

Normales Leben

Im normalen Leben leben wir als Sterbliche auf den Tod zu. Ihm können wir nicht entrinnen. Wir können nur versuchen zu sagen "Jetzt noch nicht."

Tödliches Ereignis

Irgendwann kommt ein tödliches Ereignis. Für die meisten Menschen ist es das Alter oder eine Krankheit. Diese sind mächtiger als die Lebenskraft des Menschen und die Unterstützung der Ärzte. Ab jetzt beginnt das eigentliche Sterben. Bei einem plötzlichen Unfall (z.B. Verkehrsunfall) kann es sich in Sekundenbruchteilen ereignen. Bei Alter oder tödlichen Krankheiten kann es Tage, Wochen oder gar Monate dauern.

Stirbt jemand in den Hirntod, sind über 98% der Todesursachen ein plötzliches Ereignis, das den Menschen mitten aus dem Leben reißt. Plötzlich ist der Sterbende nicht mehr handlungsfähig und stirbt in den Hirntod. Ärzte versuchen zwar dieses Sterben aufzuhalten (z.B. durch Hypothermie, können aber nur erreichen, dass der Blutkreislauf aufrecht erhalten bleibt. Der Mensch stirbt aufgrund der großen Hirnschädigung dennoch in den Hirntod.

Stillstand von Atmung und Puls

Der Stillstand von Atmung und Blutkreislauf - irreführend oft als "klinischer Tod" bezeichnet - ist kein sicheres Todeszeichen. Wenn jedoch während dieser Phase nicht binnen weniger Minuten der Blutkreislauf wieder in Gang gebracht werden kann und die Eigenatmung wieder einsetzt oder durch künstliche Beatmung ersetzt wird, droht der Tod des Menschen.

Der "klinische Tod" ist kein Tod, nicht das "Ende des Lebens eines Individuums". Dies ist erst mit dem Hirntod erreicht. Tod ist per Definition ein Zustand, aus dem es kein Zurück gibt. Aus dem Zustand "klinisch tot" kann man u.U. jedoch durch Maßnahmen der Reanimation herausgeholt werden. Daher ist der Begriff "klinisch tot" ein irreführender Begriff und gehört abgeschafft.

Der russische Reanimationsforscher Vladimir A. Negovsky wies in den 1940-er Jahren nach, dass eine Reanimation so lange möglich ist, solange das gesamte Gehirn nicht durch Sauerstoffmangel irreversibel schwer geschädigt ist. Ist diese Grenze der Schädigung überschritten, ist jeder Versuch der Reanimation erfolglos.

"Herztod"

Der "Herztod" ist ein umgangssprachlicher Begriff. Selbst der seltene plötzlichen Herztod ist genau genommen kein sicheres Todeszeichen.

Den "Herztod" gibt es medizinisch genau genommen gar nicht. Der Tod ist immer der Hirntod: Beim üblichen Sterben, Krankheit oder hohem Alter, setzt meist zunächst die Atmung aus, dann bleibt das Herz stehen. Damit wird kein Blut durch den Körper gepumpt, auch nicht durch das Gehirn. Der Mensch stirbt den Hirntod, doch dies lässt sich ohne HTD nicht feststellen. Daher wartet man die nächsten sicheren Todeszeichen ab, die Totenflecke und Totenstarre. Erst wenn der Arzt bei der 2. Leichenschau diese sicheren Todeszeichen festgestellt hat, ist der Tod des Menschen festgestellt und wird der Totenschein unterschrieben.

Beim Sterben in den Hirntod - das sich nur auf Intensivstationen ereignen kann[Anm. 1] - werden die Grundfunktionen des Körpers durch die Maßnahmen der Intensivmedizin aufrecht erhalten. Hierbei wird insbesondere auf den Blutkreislauf (Puls und Blutdruck) geachtet. Durch den Ausfall der Eigenatmung wird der Patient künstlich beatmet.
Da der Hirntod ein unsichtbarer Tod ist, weiß noch niemand, dass der Patient in den Hirntod gestorben ist. Das tiefe Koma und die ausgefallenen Hirnstammreflexe geben einen ersten Hinweis darauf. Aus diesem Grunde wird die HTD durchgeführt. Sie stellt den vorliegenden Hirntod fest.
Liegt nach Feststellung des Hirntodes keine Zustimmung zur Organspende vor, wird die künstliche Beatmung abgeschaltet. Das Herz bleibt hierauf nach wenigen Minuten stehen. - Liegt eine Zustimmung zur Organspende vor, wird der Hirntote bis zur Organentnahme intensivmedizinisch weiterversorgt. Das Herz bleibt erst im Rahmen der Organentnahme stehen. Wird auch das Herz transplantiert, schlägt es im Körpers des Organempfängers weiter.

Hirntod

Jeder Herztote stirbt nach einigen Minuten in den Hirntod, d.h. die Gehirnzellen sterben ab, weil sie keinen Sauerstoff erhalten. Der Stillstand des Blutkreislaufes ist hierbei die Ursache.
Zur Feststellung des Hirntods schreibt die BÄK in ihrer Richtlinie zur Feststellung des Hirntods (1998) in Anmerkung 5:
"Nach dem endgültigen, nicht behebbaren Stillstand von Herz und Kreislauf kann der Hirntod von jedem approbierten Arzt durch äußere sichere Todeszeichen (zum Beispiel Totenflecke, Totenstarre) indirekt nachgewiesen werden."[1]
Ähnlich schreibt das BMG in seiner Richtlinie (2015):
"Das unwiderrufliche Erlöschen der Gehirnfunktion wird entweder durch die in dieser Richtlinie dargestellten Verfahrensregeln oder durch das Vorliegen anderer sicherer Todeszeichen, wie Totenflecke oder Leichenstarre, nachgewiesen. Liegt ein anderes sicheres Todeszeichen vor, so ist damit auch der irreversible Hirnfunktionsausfall eingetreten und nachgewiesen."[2]

Stirbt jemand auf der Intensivstation mit schlagendem Herzen in den Hirntod, so sterben auch hier die Gehirnzellen aufgrund von Sauerstoffmangel ab. Die Ursachen sind:

Mit Eintritt des Hirntods sind Bewusstsein, Wahrnehmung und lebenswichtige Reflexe erloschen. Der Mensch ist tot, auch wenn der Blutkreislauf durch die Maßnahmen der Intensivmedizin noch aufrecht erhalten wird.

Intermediäres Leben

Das intermediäres Leben [3]ist die Zeit vom Individualtod (Hirntod) bis zum Absterben der letzten Körperzelle. Dies erfolgt nicht gleichmäßig, sondern richtet sich danach, welches Organ bzw. welcher Körperteil am meisten Sauerstoff benötigt.

Das Gehirn als sehr sauerstoffhungriges Organ (benötigt 25% des Sauerstoffs des Körpers in Ruhe) stirbt damit zuerst ab. Körperteile, die nicht an den Blutkreislauf angeschlossen sind, sondern über Diffusion den Sauerstoff beziehen (z.B. Knorpel und Hornhäute der Augen) besitzen einen sehr langsamen Stoffwechsel und sterben sehr langsam ab. So sind die Hornhäute der Augen bis zu 72 Stunden nach dem Herzstillstand noch transplantierbar. D.h. bis wirklich auch die letzte Körperzelle eines Leichnams abgestorben ist vergeht ca. eine Woche.

In der Zeit dieses intermediären Lebens sind am Leichnam noch Stunden nach dem Herzstillstand supravitalen (überlebende) Reaktionen auslösbar:[4]

  • bis zu 15 Stunden können durch Medikamente Pupillenreaktionen ausgelöst werden
  • bis zu 20 Stunden können mittels mechanischem oder elektrischem Schlag Kontraktionen des Muskelgewebes ausgelöst werden
  • bis zu 24 Stunden sind die Spermien eines Mannes noch funktionsfähig

Darüber hinaus besitzt der Leichnam über den Herzstillstand hinaus noch für eine gewisse Zeit weitere Reaktionen: Die Blutgerinnung und die Immunabwehr bleiben noch für eine gewisse Zeit funktionsfähig.[5]

Biologischer Tod

Der biologische Tod ist das "Ende aller Organ- und Zellfunktion"[6], d.h. mit dem Tod der letzten Körperzelle. Beim Menschen ist dies etwa nach einer Woche.

Im Wikipedia wird dies auch als "absoluten Tod"[7] bezeichnet. Dies wird von Medizinern und Archäologen anders gesehen.[8] Für sie ist der absolute Tot dann eingetreten, wenn die letzte Spur der Existenz dieses Menschen verschwunden ist. Bei den ägyptischen Pharaonen sind es Jahrtausende, bei den Knochenfunden der ersten Homo mehrere Mio. Jahre[9] bis zu deren absoluten Tod, bei den im Lichtblitz von Hiroschima und Nagasaki verdampften Menschen waren es Sekunden.

Im "Kurzlehrbuch Rechtsmedizin" heißt es: "Erst nach Absterben der letzten Körperzelle - bei bradytrophen Gewebe einige 100 Stunden post portem - spricht man vom biologischen Tod."[10][11]

Genetischer Tod

Nach dem Biologischen Tod, dem Tod der letzten Körperzelle, bleiben die DNA der Körperzellen noch erhalten. In ihnen ist der genetische Bauplan eines jeden Lebewesens der Erde enthalten, einschließlich der Viren.[12]

So lange dieser genetische Bauplan eines Lebewesens erhalten ist, kann man dieses Lebewesen klonen, so wie das Schaf Dolly aus einer Euterzelle geklont wurde. Japaner versuchen seit Jahren mit der gleichen Technik einen Mammut aus einem im sibirischen Eis konservierten Mammut zu klonen. Es wäre genetisch zwar ein Mammut, aber nicht der Mammut, der vor Jahrtausenden gestorben ist.

Absoluter Tod

Der absolute Tod ist erreicht, wenn nichts Körperliches an die Existenz eines Lebewesens erinnert, wenn sich sein ganzer Körper - auch alle seine Knochen und Zähne - verkompostiert hat. Damit sind alle seine Körperzellen wieder der Natur zurückgeführt. Nichts weist auf die Existenz dieses Lebewesens hin.

Sterbeprozesse im Vergleich

Die Sterbeprozesse zwischen dem normalen Sterben und dem Sterben in den Hirntod unterscheiden sich sehr. Diese Unterschiede[Anm. 9] sollen hier herausgearbeitet werden:

Nr. normales Sterben Sterben in den Hirntod
1 Der Sterbende fühlt die aufkommende Schwäche.

Sprechen und Handbewegungen fallen im schwer.
Dauert oft mehrere Stunden, manchmal auch Tage.

-
2 Der Sterbende kann immer nur kürzer wahrnehmen,

bevor er wieder kurz einschläft.
Dauert oft Minuten bis Stunden.

-
3 Der Sterbende wird noch ein letztes Mal wach,

bevor er für immer das Bewusstsein verliert.
Dauert oft Sekunden bis Minuten.

Der Sterbende ist nach dem Ereignis[Anm. 10] noch für Minuten oder Sekunden bei Bewusstsein.

Dann verliert er das Bewusstsein für immer.

4 Der Todeskampf (Agonie)

In 15 Jahren Klinikseelsorge habe ich diese Phase kaum als "Kampf" erlebt, sondern meist als ein friedliches Erlöschen der letzten Vitalfunktionen.[Anm. 11]
Dauert oft Minuten, manchmal auch wenige Stunden.

-
5 Der Tote liegt regungslos da und erkaltet.

Nach wenigen Minuten tritt der Hirntod[13] ein.

Der Sterbende wird wegen dem Ausfall der Eigenatmung künstlich beatmet.

Er wird künstlich ernährt und sein Blutkreislauf aufrechterhalten. Damit ist sein Körper warm.
Nach Minuten oder Stunden tritt der Hirntod[13] ein.

6 Totenstarre und Totenflecken zeigen sich.

Der Arzt stellt nach ca. 2 Stunden diese frühen sicheren Todeszeichen am Leichnam fest und stellt damit den Totenschein aus.[Anm. 12] Mit der Feststellung der frühen sicheren Todeszeichen ist indirekt der Hirntod nachgewiesen.

Der Hirntod wird festgestellt und der Totenschein ausgestellt.[Anm. 13]
7 - Abschalten der künstlichen Beatmung.[Anm. 14]

Wenige Minuten später bleibt das Herz für immer stehen.
Nach ca. 2 Stunden sind Todenstarre und Totenflecke deutlich zu erkennen.

8 Die Verwesung des Leichnams setzt sich fort. Die Verwesung des Leichnams setzt sich fort.

Beispiel Herzmuskelriss

Die moderne Medizin und Zeitmessung ist in der Lage, alles Erfassbare bis auf Sekundenbruchteile zu messen. Dies soll auch an diesem nachfolgenden Beispiel erfolgen:
Wenn ein Mensch einen Herzmuskelriss erleidet, bleibt ab sofort das Herz stehen. Es wird schlagartig kein Blut mehr durch den Körper gepumpt. Für diese Situation gibt es keine Rettung. - Ab wann ist der Mensch nun tot?[Anm. 15]

  1. Am Montag um 10:00:00 Uhr erfolgte der Herzmuskelriss. Ist er nun tot, weil es eine mit dem Leben nicht zu vereinbarende Verletzung ist?
  2. Bis 10:00:10 Uhr ist der Mensch noch bei Bewusstsein. Lebt noch bis hier her, weil er noch Bewusstsein hat?
  3. Um 10:00:30 Uhr ist kein EEG ableitbar. Ist er nun tot, weil die Medizin keine elektrische Hirnaktivität nachweisen kann?
  4. Um 10:04:00 Uhr erfolgte der letzte Atemzug. Ist er nun tot, weil er seinen letzten Atemzug gemacht hat?
  5. Um 10:12:00 Uhr sind die Gehirnzellen so schwer geschädigt, dass trotz sofortiger erfolgreicher Reanimation – hier mit plötzlichem Austausch des Herzens – die Gehirnzellen weiter absterben und der Hirntod unausweichlich ist. Ist er nun tot, weil der Hirntod unausweichlich ist?
  6. Um 10:18:00 Uhr stellt das Gehirn für immer seine Tätigkeit ein. Ist er nun tot, weil der Hirntod eintrat?
  7. Um 10:50:00 Uhr sind deutlich Totenstarre und Totenflecken zu erkennen. Ist er nun tot, weil die sicheren Todeszeichen zu erkennen sind?
  8. Bis 18:00:00 Uhr sind durch elektrische oder mechanische Schläge noch Muskelkontraktionen auslösbar. War der Mensch bis zu diesem Zeitpunkt lebendig, weil dies möglich war?
  9. Bis Dienstag um 10:00:00 Uhr arbeitet noch die Verdauung. Lebte daher der Mensch bis Dienstag um 10 Uhr?
  10. Bis Donnerstag um 10:00:00 Uhr kann die Hornhaut der Augen für eine Gewebespende entnommen werden, da sie noch immer so guten Stoffwechsel hat. Ist der Mensch bis zum Donnerstag lebendig, weil die Hornhaut seiner Augen noch so guten Stoffwechsel hat?
  11. Etwa 8 Tage später stellt die letzte Körperzelle ihren Stoffwechsel ein. Ist der Mensch nun mit diesem biologischen Tod endlich tot?
  12. Nach Jahrtausenden ist es u.U. noch möglich, aus erhaltenen Körperzellen einen Klon des Verstorbenen entstehen zu lassen. Ich der Mensch nach dieser Zeit auch genetisch tot?
  13. Es kann Millionen Jahre dauern, bis der letzte Knochen und der letzte Zahn von uns vermodert ist und damit der letzte körperliche Beweis, dass es uns einmal gegeben hat. Sind wir erst mit dem absoluten Tod tot?

Dieses vom Ablauf her realistische Beispiel macht deutlich, dass es immer darauf ankommt, welcher Maßstab angesetzt wird, um als tot zu gelten. Jeder dieser Stufen hat seine Berechtigung und steht gleichzeitig im Widerspruch zu den anderen Stufen. - Insbesondere die Stufen 1 und 2 erscheinen sehr widersprüchlich: Eine mit dem Leben nicht zu vereinbarende Verletzung, was ein Herzmuskelriss auf jeden Fall darstellt, ist ein sicheres Todeszeichen. Doch wie kann jemand tot sein, der noch Bewusstsein hat, wenn auch nur für ca. 10 Sekunden? Beim Hirntoten sind die Todeskriterien der Stufen 1[Anm. 16] bis 6 vorhanden. Ist er deswegen tot? Oder lebt der Hirntote noch, weil ihm Totenstarre und Totenflecken noch fehlen? Mit welcher Begründung muss noch auf 7. gewartet werden, damit ein Mensch als tot gilt?

Anhang

Siehe auch:

Patientenverfügung und Organspende

Anmerkungen

  1. Beim Hirntod stirbt der Hirnstamm. Dort sind alle lebenswichtigen Reflexe verortet, u.a. auch der Atemreflex. Da der Patient nicht mehr selbst atmet, wird er künstlich beatmet. Da der Ausfall der Eigenatmung ein lebensbedrohlicher Zustand ist, werden diese Patienten auf Intensivstationen gelegt. Dort wird mit allen Mitteln versucht, den Patienten aus dieser lebensgefährlichen Situation heraus zu holen. Meist gelingt dies. Im Falle des Hirntods war dies jedoch nicht möglich.
  2. Durch die große Gehirnblutung baut sich im Kopf ein Druck in der Höhe des systolischen (maximaler) Werts auf. Dadurch gibt es kein für die Durchblutung notwendigen Druckunterschied. Die Folge ist, dass das Gehirn nicht mehr durchblutet werden kann.
  3. Durch schweres Schädelhirntrauma erfolgt in vielen Bereichen des Gehirns Gehirnblutungen. => siehe oben: Gehirnblutung.
  4. Ein großer Thrombus (Blutklumpen) verstopft ein großes, das Gehirn versorgende Blutgefäß. Der Gefäßverschluss (Hirninfarkt) verhindert die Durchblutung des Gehirns. Die Gehirnzellen sterben ab.
  5. Bei Herzstillstand von mehr als 10 Minuten beginnen die Gehirnzellen durch den Sauerstoffmangel abzusterben. Zwar kann das Herz bis zu 30 Minuten nach dem Stillstand durch Reanimation zum selbständigen Schlagen angeregt werden, doch die Schädigung der Gehirnzellen ist bereits so groß, dass sie trotz eingesetzter Durchblutung und Hypothermie (künstliche Abkühlung auf 33°C) ihren Sterbeprozess weiter fortsetzen. Am Ende steht in der Hirntod.
  6. Die Raumforderung (Wachstum) Hirntumors erhöht den Hirndruck. Dadurch wird das Gehirn immer schlechter durchblutet. Am Ende steht der Hirntod.
  7. Die Entzündung greift die Gehirnzellen an und lässt sie absterben. Dies ist die einzige Ursache für den Hirntod, die nicht über den Weg des Sauerstoffmangels erfolgt.
  8. Der Wasserkopf ist eine krankhafte Erweiterung der Flüssigkeitsräume des Gehirns. In extremen Fällen können diese Erweiterungen so groß werden, dass das Gehirn durch den Anstieg des Gehirndrucks nicht mehr durchblutet wird. Der Hirntod ist hiervon die Folge.
  9. Für über 98% der zum Hirntod führende Prozesse verlaufen so, wie hier in der Tabelle beschrieben.
  10. In rund 55% der Ursachen ist es eine massive Hirnblutung, in je ca. 15% sind es ein massiver Hirninfarkt, ein massives Schädelhirntrauma oder ein zu langer Stillstand des Blutkreislaufes.
  11. Diese Phase wird oft begleitet mit der Schnappatmung, die immer längere Atempausen macht. Nach dem letzten Atemzug schlägt oft das Herz für ein bis zwei Minuten noch weiter, bis es auch stehen bleibt.
    Der Begriff "Agonie" (griech.:άΥωγία) für "Todeskampf" rührt aus der Phase, in der meist junge Männer auf den Schlachtfeldern gestorben sind. Sie hatten ihren Gegner nicht im Kampf besiegt und wurden nun noch vom Tod besiegt. Es war somit ihr letzter Kampf. Keiner von ihnen wollte seinen Kampf verlieren, aber der Gegner war besser, war stärker.
    Der angstbesetzte Begriff "Todeskampf" hielt sich auch dadurch, dass früher einige Menschen mit körperlichen Schmerzen gestorben sind. Sie hatten oft Krämpfe.
    In meiner 15-jährigen Praxis als Sterbebegleiter lernte ich zu unterscheiden zwischen Wahrnehmung und Interpretation: Oft fragten mich Angehörige, ob der Sterbende denn jetzt keine Schmerzen habe. Ich verwies dann darauf, dass ein Sterbender, der ruhig und entspannt daliegt, keine Schmerzen und keine Atemnot hat. Beginnt jedoch der Körper sich irgendwie zu verkrampfen, dann ist etwas nicht in Ordnung. Es können Schmerzen oder Atemnot die Ursache sein, aber auch so etwas wie z.B. ein epileptischer Anfall. Solange jedoch ein Sterbender locker und entspannt daliegt, geht es dem Sterbenden gut. Die Leidenden stehen um das Bett herum. - Die Worte "Todeskampf" und "Agonie" haben daher aus meiner Sicht ausgedient. Sie machen Angst vor Sterbegebleitung und sie machen Angst vor dem eigenen Sterben.
  12. Als Uhrzeit des Todeseintritts wird der letzte festgestellte Puls eingetragen. Ist jemand "unbemerkt" verstorben, werden beide Uhrzeiten angegeben: Wann noch Puls vorhanden war und wann der Puls nicht mehr vorhanden war, auch wenn dazwischen mehrere Stunden liegen. Diese "Rückdatierung" wird vorgenommen, um damit der Uhrzeit des Hirntodes möglichst nahe zu kommen.
  13. Als Uhrzeit des Todeseintritts wird das Ende der HTD eingetragen, weil ab diesem Zeitpunkt der Hirntod festgestellt ist.
  14. Es gibt keine Schnappatmung, da mit dem Hirntod das Atemzentrum abgestorben ist. Der Leichnam des Hirntoten liegt somit sofort mit dem Abschalten der künstlichen Beatmung regungslos da.
  15. Die Zeitangaben sind Näherungswerte. Es geht hier nicht so sehr um die exakte Zeit der einzelnen Stufe, sondern um die Abstufung selbst.
  16. Der Hirntod stellt alleine durch den dauerhaften Ausfall der Eigenatmung eine mit dem Leben nicht zu vereinbarende Verletzung dar.

Einzelnachweise

  1. Wissenschaftlicher Beirat der Bundesärztekammer. Richtlinien zur Feststellung des Hirntodes. Dritte Fortschreibung 1997 mit Ergänzungen gemäß Transplantationsgesetz (TPG). Zitiert nach: Deutsches Ärzteblatt 95, Heft 30, (24.7.1998), Seite A-1864. Im Internet: http://www.bundesaerztekammer.de/downloads/Hirntodpdf.pdf Zugriff am 8.2.2014.
  2. Bundesministerium für Gesundheit: Richtlinie gemäß § 16 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 TPG für die Regeln zur Feststellung des Todes nach § 3 Abs. 1 S. 1 Nr. 2 TPG und die Verfahrensregeln zur Feststellung des endgültigen, nicht behebbaren Ausfalls der Gesamtfunktion des Großhirns, des Kleinhirns und des Hirnstamms nach § 3 Abs. 2 Nr. 2 TPG. Vierte Fortschreibung, Seite 2. Zitiert nach: Deutsches Ärzteblatt vom 30.03.2015. Im Internet: http://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/irrev.Hirnfunktionsausfall.pdf Zugriff am 27.1.2018.
  3. Weitere Quellen zum intermediären Leben: (Zugriff am 22.2.2017)
  4. https://de.wikipedia.org/wiki/Intermedi%C3%A4res_Leben Zugriff am 8.2.2014.
  5. Weitere Quellen hierzu: Zugriff am 22.2.2017
  6. Referenzfehler: Es ist ein ungültiger <ref>-Tag vorhanden: Für die Referenz namens pschy wurde kein Text angegeben.
  7. https://de.wikipedia.org/wiki/Intermedi%C3%A4res_Leben Zugriff am 8.2.2014.
  8. Zugriff am 22.2.2017:
  9. https://de.wikipedia.org/wiki/Liste_homininer_Fossilien Zugriff am 8.2.2014.
  10. Burkhard Madea, Frank Mußhoff, Brigitte Tag: Kurzlehrbuch Rechtsmedizin. Bern 2012, 128.
  11. Burkard Madea: Praxis Rechtsmedizin. Befunderhebung, Rekonstruktion, Begutachtung. 2. Auflage. Heidelberg 2007, 39.
  12. Diese Definition ist kaum bekannt: (Zugriff am 22.2.2017)
  13. a b Der Hirntod ist zwar medizinisch eingetreten, aber ist noch nicht festgestellt.